Barreras para la adopción de la anastomosis intracorpórea en procedimientos colorrectales entre cirujanos generales australianos
Abstracto
Introducción
La anastomosis colónica mínimamente invasiva se puede realizar de forma intracorpórea o extracorpórea con asistencia laparoscópica o robótica. En la cirugía colorrectal, la elección del abordaje óptimo aún es controvertida. Principalmente, el debate implica equilibrar los posibles beneficios de la anastomosis intracorpórea (ACI), con una mayor dificultad técnica, con la anastomosis extracorpórea (AEC), más sencilla y ampliamente aceptada. Ambas técnicas requieren diferentes conjuntos de habilidades, y este estudio tiene como objetivo identificar las barreras que impiden la adopción de la ACI.
Métodos
Se distribuyó una encuesta de 31 preguntas a través de la plataforma General Surgeons Australia (GSA) de cirujanos generales activos en Australia. Estuvo abierta durante 2 meses, entre julio y agosto de 2023. El análisis estadístico se realizó mediante análisis descriptivo y regresión logística.
Resultados
Cuarenta y tres cirujanos generales completaron la encuesta. La ECA fue la técnica quirúrgica más utilizada y preferida. Se identificó que el aumento del tiempo operatorio es la mayor barrera para completar la ACI, seguido de la falta de capacitación y la falta de beneficio percibido con la ACI. Las comorbilidades de los pacientes no dieron lugar a la elección de la ACI en lugar de la ECA; sin embargo, los cirujanos con menos experiencia y volumen en cirugía colorrectal tenían más probabilidades de completar la ECA en operaciones con mayor dificultad técnica.
Conclusión
Aunque la ECA es la técnica preferida por muchos cirujanos generales australianos, es evidente que pueden estar pasando por alto los beneficios que ofrece la ICA. Se requiere más capacitación para mejorar los tiempos operatorios y la confianza en la técnica. La investigación continua, las auditorías de las técnicas existentes y la capacitación actualizada ayudarán a los cirujanos a familiarizarse con la evidencia más reciente y a ofrecer la mejor atención a sus pacientes.
Desde la adopción de la cirugía laparoscópica en la cirugía colorrectal, se han producido mejoras significativas en los resultados de los pacientes. Estas incluyen un retorno más temprano de la función intestinal, menores requerimientos de analgésicos y una estancia hospitalaria más corta, manteniendo al mismo tiempo resultados oncológicos equivalentes. La anastomosis ileocólica y colónica mínimamente invasiva se puede realizar de forma intracorpórea o extracorpórea con asistencia laparoscópica o robótica. Todavía existe un debate sobre el enfoque óptimo y qué técnica quirúrgica mínimamente invasiva proporciona el máximo beneficio en la cirugía colorrectal. Principalmente, el debate gira en torno al equilibrio de los beneficios potenciales de la anastomosis intracorpórea (ACI) con la mayor dificultad técnica que puede limitar su aceptación generalizada en la comunidad quirúrgica. La anastomosis extracorporal (ECA) implica que el cirujano movilice el intestino mediante técnicas laparoscópicas o robóticas y exteriorice el intestino movilizado para completar la anastomosis utilizando técnicas abiertas estándar. En este caso, existe una disminución teórica del riesgo de derrame intraabdominal del contenido colónico, ya que la anastomosis se realiza fuera de la cavidad abdominal. Sin embargo, la anastomosis ECA requiere la movilización de una cantidad significativamente mayor de intestino y mesenterio y puede ser un desafío con un mayor riesgo de lesión por tracción en el intestino y el mesenterio. Por el contrario, en la ACI, la movilización del intestino, el control vascular del pedículo, la resección y la anastomosis intestinal se producen dentro de la cavidad peritoneal. Por lo tanto, dado que el colon no requiere exteriorización, la cantidad de intestino que necesita movilizarse es mucho menor, lo que se asocia con una menor tracción o torsión mesentérica. Además, esto también significa que la incisión quirúrgica no se ve influenciada por los límites en la movilización del intestino, ya que permanece in situ y solo necesita ser lo suficientemente grande para extraer la pieza resecada. Sin embargo, la ACI es una cirugía técnicamente más desafiante. Se requieren técnicas laparoscópicas avanzadas que incluyen sutura laparoscópica y atado de nudos, lo que resulta en tiempos operatorios potencialmente mayores y demandas cognitivas. Como las enterotomías para anastomosis se crean intraabdominalmente, existe un mayor riesgo teórico de exponer el peritoneo a contenidos intraluminales. Sin embargo, el riesgo de derrame se puede minimizar mediante la preparación intestinal completa de rutina, aunque esto a su vez puede aumentar las pérdidas de líquido preoperatorias. Con la introducción de la ICA en la cirugía colorrectal, inicialmente hubo inquietudes con respecto a los resultados oncológicos. En particular, se sugirió que la diseminación de células malignas puede ocurrir al abrir el tracto intestinal dentro del abdomen, lo que resulta en una recurrencia peritoneal a través de contenido filtrado, así como una recolección inadecuada de ganglios linfáticos. Posteriormente se ha determinado que tanto la ECA como la ICA tienen tasas similares de ganglios linfáticos recolectados y se recuperan suficientes ganglios para asegurar una cura radical. Además, los estudios han determinado que existe una supervivencia general a 3 y 5 años y una supervivencia libre de enfermedad comparables entre la ICA y la ECA en la hemicolectomía derecha e izquierda, con tasas similares de siembra peritoneal encontradas en el seguimiento. Por lo tanto, tanto la ICA como la ECA ofrecen resultados oncológicos equivalentes a corto y mediano plazo, y aún se están realizando estudios a gran escala a largo plazo. El objetivo de este estudio es identificar los desafíos percibidos asociados con la realización de la cirugía de ablación in situ que pueden limitar su adopción. Los resultados secundarios son identificar las características de los cirujanos que tienen tasas más altas de utilización de la cirugía de ablación in situ. La aprobación ética fue otorgada por el Comité de Ética e Investigación Humana de la Universidad de Sydney de conformidad con la Declaración Nacional sobre Conducta Ética en la Investigación Humana, 2007 (Consejo Nacional de Salud e Investigación Médica) (N.° de aprobación: 2022/904). Todos los participantes habían dado su consentimiento para participar en el estudio antes de completar la encuesta. El estudio examinó a cirujanos generales activos que realizan procedimientos colorrectales en Australia a través de un análisis transversal. Fue un estudio basado en encuestas, completado de acuerdo con las pautas CHERRIES (lista de verificación para informar los resultados de encuestas electrónicas por Internet) (consulte el Suplemento). Los criterios de inclusión fueron cirujanos generales que hayan completado su beca en cirugía general, que trabajen en Australia y realicen procedimientos colorrectales. Se excluyeron de este estudio los cirujanos generales jubilados y los cirujanos generales que no realizan ningún procedimiento colorrectal. La encuesta se describe en el Suplemento. La encuesta recopiló datos demográficos, incluidos sexo, edad, ubicación, experiencia, formación de posgrado y datos colorrectales. La encuesta pidió a los cirujanos que identificaran las barreras para adoptar la ICA y las preferencias de técnica. La encuesta recopiló factores del paciente, del tumor y quirúrgicos que influirían en la decisión de realizar ECA en lugar de ICA. Se pidió a los encuestados que calificaran estos factores a través de una escala Likert de 5 puntos que iba desde extremadamente improbable a extremadamente probable, como se realizó anteriormente en el estudio MERCY. En este estudio, se invitó a los 960 miembros activos de General Surgeons Australia (GSA) a participar en la encuesta por correo electrónico. Los datos para el estudio se recopilaron y gestionaron utilizando herramientas REDCap (Research Electronic Data Capture) alojadas en la Universidad de Sydney. REDCap es una plataforma de software segura basada en la web diseñada para respaldar la captura de datos para estudios de investigación, proporcionando (1) una interfaz intuitiva para la captura de datos validados; (2) registros de auditoría para rastrear la manipulación de datos y los procedimientos de exportación; (3) procedimientos de exportación automatizados para descargas de datos sin problemas a paquetes estadísticos comunes; y (4) procedimientos para la integración de datos e interoperabilidad con fuentes externas. La participación en la encuesta fue voluntaria y no se incentivó a los participantes a completarla. La encuesta estuvo abierta desde el 6 de julio de 2023 hasta el 5 de septiembre de 2023. Se envió un correo electrónico a los miembros financieros de GSA el 6 de julio de 2023 y se envió un segundo correo electrónico de seguimiento el 3 de agosto de 2023. El análisis estadístico se realizó con SPSS 28 para Mac (IBM Corp., Armonk, NY, EE. UU.). Se utilizaron estadísticas descriptivas para describir los datos demográficos. Se realizó una regresión logística binomial para identificar los factores que predicen la preferencia por la ECA sobre la ACI en la anastomosis colorrectal. Los predictores que se incluyeron en el modelo fueron la edad, el volumen anual de procedimientos específicos para el cáncer colorrectal, el lugar principal de práctica (ruralidad en comparación con el área metropolitana), el estado de formación de la beca (estado de formación de la beca en comparación con los becarios de cáncer colorrectal) y los años de práctica desde la finalización de la beca (experiencia en comparación con los cirujanos que han sido consultores durante más de 5 años). Entre esta muestra de cirujanos generales australianos, la ECA fue la técnica quirúrgica más preferida y comúnmente realizada para la anastomosis colorrectal. Estos hallazgos contrastan con los resultados del estudio MERCY, donde el 72% de los cirujanos de alto nivel favorecieron la ACI. Como se esperaba, los cirujanos con mayor volumen colorrectal prefirieron la ACI, probablemente debido a una mayor familiaridad con la técnica. En particular, los cirujanos regionales mostraron una mayor preferencia por la ACI sobre sus contrapartes metropolitanas, probablemente sesgada por una mayor participación de cirujanos regionales con intereses específicos en la cirugía colorrectal. La clara preferencia por la ECA en comparación con la ACI entre los cirujanos generales de esta muestra probablemente surge debido a conceptos erróneos sobre los resultados de los pacientes con técnicas de ACI. En un metaanálisis de estudios existentes que comparaban la ACI y la ECA en la hemicolectomía derecha, van Oostendorp et al demostraron que la ACI se asociaba con una menor morbilidad a corto plazo. El análisis de subgrupos de estudios completados después de 2012 mostró una disminución estadísticamente significativa de la morbilidad a corto plazo, así como una disminución de la duración de la estadía en 0,77 días (IC del 95 % = −1,17 a −0,37) cuando se usaba ACI. Además, hubo una menor tasa de infecciones del sitio quirúrgico con técnicas de ACI mientras se mantenían tasas similares de tasas de fuga anastomótica. De manera similar, el metaanálisis en red de Rausa et al de ensayos controlados aleatorizados y ensayos clínicos controlados mostró además que las tasas de complicaciones posoperatorias después de la ACI laparoscópica y la ACI robótica mostraron tasas más bajas de complicaciones posoperatorias en comparación con las técnicas de ECA abiertas y laparoscópicas. Además, también demostraron una duración similar de la estancia hospitalaria entre la ACI robótica y laparoscópica y una duración significativamente reducida de la estancia hospitalaria con la hemicolectomía robótica en comparación con la ECA laparoscópica y las técnicas abiertas. Al comparar únicamente la ACI robótica y la ECA, no hubo diferencias entre la duración de la hospitalización y la tasa general de complicaciones, y, sin embargo, la ACI tardó más en completarse. Los procedimientos robóticos se diferencian de los procedimientos laparoscópicos al proporcionar una mayor articulación y visualización tridimensional (3D). Se ha demostrado que el tiempo operatorio en las hemicolectomías derechas con ACI se completa más rápido con laparoscopia 3D en comparación con la robótica, con resultados similares para los pacientes, lo que sugiere que surgen beneficios adicionales debido a la mejor visualización de los planos de tejido a través de 3D en lugar de una mayor articulación, lo que también se ha demostrado en otros procedimientos quirúrgicos. Posteriormente, los estudios publicados después de estos metanálisis muestran resultados similares. El estudio MERCY (2022) pudo demostrar una disminución de las infecciones del sitio quirúrgico, el tiempo hasta la dieta regular y la pérdida de sangre intraoperatoria estimada, manteniendo tasas de mortalidad y readmisión similares. De manera similar, el estudio MIRCAST (2023), un estudio de cohorte prospectivo, pudo demostrar que la ICA se asoció con una menor complicación general como factor independiente en comparación con la ECA en la hemicolectomía derecha (OR: 0,64; pag-valor = .001). Por lo tanto, parece haber evidencia significativa de que la ICA ofrece mejores resultados a corto plazo en comparación con la ICA. La principal barrera para la adopción de la ICA fue el aumento percibido del tiempo operatorio debido a la mayor dificultad técnica para realizarla. Aunque se ha demostrado que el aumento del tiempo operatorio probablemente conduzca a infecciones endógenas y exógenas en la cirugía, las técnicas de ICA han demostrado de hecho una disminución de las infecciones del sitio quirúrgico. Además, con una mayor experiencia con la ICA, hay una mejora significativa en el tiempo operatorio, comparable a la ECA. Aunque se ha demostrado que las técnicas de ECA se realizan 13 minutos más rápido en el estudio MERCY y 30 minutos más rápido en el estudio MIRCAST en comparación con la ICA. En última instancia, aunque la ICA es técnicamente más desafiante y puede resultar en tiempos operatorios más largos, los estudios indican que una vez que los cirujanos progresan en la curva de aprendizaje, el tiempo necesario para los procedimientos de ICA puede ser equivalente al de la ECA. Este estudio demostró que fueron principalmente los factores quirúrgicos los que afectaron el proceso de toma de decisiones para elegir ECA en lugar de ICA. La fragilidad del paciente o los factores que se percibirían como un aumento de la dificultad operatoria darían lugar a que aquellos con menos experiencia quirúrgica y experiencia colorrectal eligieran ECA en lugar de ICA. En el estudio de cohorte prospectivo MIRCAST, se vio que la ECA se completó con mayor frecuencia en pacientes de la American Society of Anaesthesiologists (ASA) III y IV, lo que sugiere que los cirujanos preferían completar la ECA en pacientes que parecían estar más enfermos. De manera similar, en el estudio de cohorte retrospectivo MERCY, hubo una mayor incidencia de comorbilidades en el grupo de ECA en comparación con ICA. Sin embargo, parece haber tasas similares en la realización de ECA e ICA en pacientes con cirugía abdominal previa, enfermedad abdominal previa, preparación intestinal mecánica, índice de masa corporal (IMC) y edad. Por lo tanto, no es probable que estos factores afecten la toma de decisiones en la elección de la técnica quirúrgica. Además, las tasas de ECA e ICA fueron similares en el tamaño del tumor, la afectación ganglionar y la invasión tumoral, lo que sugiere que estos no afectaron el proceso de toma de decisiones. Por lo tanto, los estudios de cohorte futuros deberían apuntar a controlar las comorbilidades, el ASA, las adherencias extensas, la linfadenectomía extendida, las resecciones viscerales múltiples y los casos de emergencia para garantizar una comparación adecuada entre las técnicas de ICA y ECA. La incisión de Pfannenstiel surgió como el sitio de extracción favorito y se ha demostrado anteriormente como el sitio ideal para la extracción de la muestra debido a la tasa más baja de hernia incisional en comparación con otros sitios. Los sitios suprapúbicos y los sitios periumbilicales fueron posteriormente los dos sitios de extracción más comunes identificados en este estudio. Sin embargo, el metaanálisis de den Hartog et al. que comparó los sitios de extracción comunes en procedimientos colorrectales mínimamente invasivos demostró que los sitios de extracción no en la línea media tuvieron una incidencia significativamente menor de hernia incisional en comparación con los sitios de la línea media, sin ninguna diferencia en las tasas de infección del sitio quirúrgico y Pfannenstiel siguió siendo la mejor opción en términos de disminución de la tasa de hernia incisional del sitio de extracción. Aunque el sitio de extracción de la muestra puede verse influenciado por una serie de factores, incluidas las limitaciones anatómicas, la preferencia de los cirujanos y las adherencias cerca del sitio. En última instancia, la elección del sitio de extracción puede verse influenciada por varios factores, pero está claro que se necesita una alineación con las recomendaciones basadas en la evidencia. Una limitación de este estudio es el pequeño tamaño de la muestra, que es inherentemente difícil de resolver en un estudio por correo electrónico sin incentivos de cirujanos a los que se les pediría que ofrecieran su tiempo como voluntarios para participar. Por lo tanto, el sesgo de los encuestados puede influir en los resultados, por lo que aquellos que tienen puntos de vista o interés particularmente fuertes en el tema tienen más probabilidades de responder. Además, de los cirujanos invitados, sería difícil determinar la proporción que no cumplió con los criterios de inclusión; es decir, los cirujanos generales que no completan procedimientos colorrectales fueron invitados a completar la encuesta. Por lo tanto, se esperaría que la tasa de respuesta real fuera mayor. Otra limitación de este estudio es que el 88,4% de los encuestados informaron que se realizaban menos de 50 procedimientos colorrectales por año, y no está claro por qué hubo una alta proporción de cirujanos con menos experiencia en procedimientos colorrectales que respondieron. Sin embargo, esto ayudó a identificar qué barreras consideran los cirujanos con menos experiencia al adoptar la ICA. De manera similar, este estudio cuenta con un alto número de participantes que no están a favor de la ACI, lo que proporcionaría una visión significativa de qué factores afectan la toma de decisiones al elegir la técnica quirúrgica. En definitiva, en esta muestra de estudio de cirujanos generales australianos, hubo una preferencia por las técnicas de ECA en la cirugía colorrectal, a pesar de los beneficios que ofrece la ICA. Las barreras identificadas incluyeron un mayor tiempo operatorio, la falta de diferencias percibidas en los resultados de los pacientes y una menor experiencia operatoria. Se deben realizar auditorías de la técnica quirúrgica para garantizar que la práctica esté en línea con la evidencia actualizada de la técnica quirúrgica y garantizar el desarrollo profesional continuo.1 INTRODUCCIÓN
2 MATERIALES Y MÉTODOS
2.1 Ética y consentimiento
2.2 Participantes y encuesta
2.3 Análisis estadístico
3 DISCUSIÓN
4 CONCLUSIÓN
