Procedimiento laparoscópico de Warshaw en neoplasia sólida pseudopapilar del páncreas pediátrica: viabilidad técnica y resultados oncológicos
Abstracto
La resección sin márgenes es crucial en el tratamiento de la neoplasia pseudopapilar sólida (NPS) del páncreas, mientras que la preservación del bazo durante la pancreatectomía distal es muy deseable en casos pediátricos. El procedimiento laparoscópico Warshaw (Lap-WT) es invaluable cuando la afectación tumoral en los vasos esplénicos complica la preservación. Sin embargo, la viabilidad de Lap-WT en pacientes pediátricos sigue siendo controvertida. Este estudio presenta los resultados clínicos de tres casos pediátricos de NPS que se sometieron a Lap-WT. La edad media fue de 10 años, con un tamaño tumoral medio de 50 mm. La Lap-WT demostró resultados exitosos con un tiempo operatorio medio de 311 minutos y una pérdida de sangre de 12 ml. No se produjeron complicaciones posoperatorias, con una duración media de la estancia hospitalaria de 8 días. El seguimiento a largo plazo mostró trombocitopenia leve y aumento del volumen del bazo en dos casos, varices perigástricas en uno, sin complicaciones hemorrágicas. No se observaron casos de recurrencia tumoral. Lap-WT surge como un enfoque viable para la SPN pediátrica, garantizando la preservación del bazo sin comprometer los resultados oncológicos.
1 INTRODUCCIÓN
La neoplasia sólida pseudopapilar (NPS) del páncreas es una neoplasia maligna rara y de bajo grado que se estima que representa entre el 1% y el 2% de todos los tumores pancreáticos exocrinos. Aunque la NPS constituye la mayoría de las neoplasias pancreáticas pediátricas, representando aproximadamente el 70% de los casos entre los niños, su incidencia general de NPS en este grupo demográfico es baja, lo que presenta desafíos distintivos en su manejo. Aunque estos tumores malignos de bajo grado generalmente requieren una resección quirúrgica sin márgenes, logrando una tasa de supervivencia a 5 años encomiable de más del 95%, su aparición en el páncreas izquierdo de los niños requiere un delicado equilibrio entre lograr una resección curativa y preservar el bazo debido a su papel fundamental en el sistema inmunológico.
Se ha informado que la pancreatectomía distal laparoscópica con preservación del bazo (PD) mediante el procedimiento de Warshaw (Lap-WT) es una técnica factible para la preservación del bazo en adultos con tumores benignos o malignos de bajo grado. Esta técnica es especialmente aplicable cuando el tumor está agrandado o adherido a los vasos esplénicos, lo que dificulta la preservación de estos vasos. Por el contrario, los informes que abordan específicamente la viabilidad técnica y oncológica de la Lap-WT para la PNE en pacientes pediátricos son extremadamente limitados.
Este estudio presenta los resultados clínicos de tres casos pediátricos de SPN que se sometieron a Lap-WT, con un enfoque particular en la evaluación de los resultados clínicos a largo plazo.
1.1 Presentación del caso
Tres pacientes pediátricos menores de 15 años con diagnóstico de NPS se sometieron a Lap-WT en nuestra institución. La indicación para Lap-WT en estos casos se determinó según nuestros criterios institucionales, que consideran factores como neoplasias malignas de bajo grado y la presencia de tumores que exhiben compromiso de los vasos esplénicos según lo revelado por imágenes preoperatorias. La Tabla delinea las características preoperatorias de los pacientes de los tres casos pediátricos con diagnóstico de NPS que se sometieron a Lap-WT. El estudio incluyó un paciente pediátrico masculino y dos femeninos con una edad media de 10 años (rango: 8-13). El índice de masa corporal (IMC) medio fue de 17,5 (15,9-20,7) kg/m2.2, y la clasificación del estado físico de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) fue clase 1 para todos los casos. El tamaño máximo medio del tumor fue de 50 mm (rango: 28-66 mm). Los tumores se localizaron en la cola del páncreas, y los vasos esplénicos fueron comprimidos y deformados por el tumor en todos los casos (Figura ). La transección pancreática se planificó en el cuello pancreático en todos los casos. El grosor medio del páncreas en la línea de transección, medido en la tomografía computarizada (TC) preoperatoria, fue de 7 (5-10) mm.
| Caso 1 | Caso 2 | Caso 3 | |
|---|---|---|---|
| Características del paciente | |||
| Género (masculino/femenino) | Femenino | Masculino | Femenino |
| Edad (años) | 13 | 10 | 8 |
| Altura (cm) | 148,7 | 135 | 137 |
| Peso corporal (kg) | 45.8 | 29.0 | 32.9 |
| Índice de masa corporal (kg/m2) | 20.7 | 15.9 | 17.5 |
| Clasificación del estado físico según la ASA (I–VI) | Clase I | Clase I | Clase I |
| Ubicación del tumor (cuerpo/cola) | cola | cola | cola |
| Tamaño del tumora (mm) | 66 | 50 | 28 |
| Línea de transección del páncreas (cuello/cuerpo/cola) | cuello | cuello | cuello |
| Grosor del páncreas en la línea de transección (mm) | 5 | 7 | 10 |
| Resultados perioperatorios | |||
| Tiempo de operación (min) | 344 | 311 | 244 |
| Pérdida de sangre estimada (ml) | 12 | 12 | 0 |
| Conversión a cirugía abierta (sí/no) | No | No | No |
| Complicación posoperatoria (C–D IIIa o más) (sí/no) | No | No | No |
| CR-POPF (grado B o C) (sí/no) | No | No | No |
| Infarto esplénico después de cirugía (si/no) | No | No | No |
| Complicaciones infecciosas postoperatorias (si/no) | No | No | No |
| Duración de la estancia hospitalaria (días) | 13 | 8 | 7 |
| Estado microscópico del margen quirúrgico (positivo/negativo) | Negativo | Negativo | Negativo |
| Resultados clínicos a largo plazo | |||
| El desarrollo del perigástrico varíab (si/no) | Sí | No | No |
| Sangrado por varices gástricas (sí/no) | No | No | No |
| Complicación de enfermedad infecciosa (si/no) | No | No | No |
| Aparición de diabetes mellitus después de la cirugía (sí/no) | No | No | No |
| Recurrencia del tumor después de la cirugía (sí/no) | No | No | No |
| Periodo de observación tras la cirugía (meses) | 79.6 | 44.0 | 29.9 |
Abreviaturas: ASA, Sociedad Americana de Anestesiólogos; C–D, clasificación de Clavien–Dindo; CR-POPF, fístula pancreática posoperatoria clínicamente relevante.
a Diámetro máximo del tumor.
b Venas tortuosas de más de 5 mm de diámetro a lo largo del borde externo de la pared gástrica en la imagen de tomografía computarizada posoperatoria.
Hallazgos preoperatorios y posoperatorios de tomografía computarizada (TC) con contraste en tres pacientes sometidos a pancreatectomía distal laparoscópica con preservación del bazo con procedimiento de Warshaw por neoplasia pseudopapilar sólida. Las TC con contraste verificaron una perfusión esplénica adecuada, sin que se detectara ningún infarto esplénico notable en ningún caso en el quinto o séptimo día posoperatorio.
Todas las cirugías fueron realizadas por un cirujano experto certificado por la Sociedad Japonesa de Cirugía Hepatobiliar-Pancreática y un cirujano calificado por el sistema de calificación de habilidades quirúrgicas endoscópicas de la Sociedad Japonesa de Cirugía Endoscópica, empleando técnicas estandarizadas (YM). El paciente fue colocado en posición supina de Trendelenburg invertida bajo anestesia general. Se empleó una técnica abierta para crear neumoperitoneo a través de un trócar periumbilical de 12 mm bajo visión directa. La presión abdominal se mantuvo a 10 mmHg insuflando gas CO2 utilizando el sistema AirSeal para todos los casos. Posteriormente, se colocaron dos trócares de 12 mm, dos de 5 mm y uno de 3 mm en el abdomen, como se muestra en la Figura . El procedimiento se inició con la disección de la cola pancreática del hilio esplénico para aislar la arteria y vena esplénicas distales, utilizando un abordaje de cola primero (Figura y Video ). La arteria y vena esplénicas distales se rodearon y se sujetaron con cinta adhesiva proximalmente a la raíz de la arteria y vena gastroepiploicas izquierdas. Para elevar el estómago, se retrajo el antro utilizando una cinta de tela, seguido de la elevación del pliegue gastropancreático utilizando pinzas de 3 mm. Además, la pared posterior del cuerpo superior del estómago se elevó hacia la pared abdominal utilizando una aguja recta. Posteriormente, se aisló y dividió la raíz de la arteria esplénica. La transección pancreática se realizó utilizando una grapadora de triple fila con ácido poliglicólico (Endo-GIA™ reinforced Reload con tecnología Tri-Staple™ de 60 mm combinada con el sistema de grapado Signia™, Covidien, Tokio, Japón). Se utilizó el cartucho negro, que permite una altura de grapa posterior al disparo de 4,0 a 5,0 mm, y se realizó una compresión previa al disparo de forma rutinaria. Posteriormente, se rodeó y dividió la raíz de la vena esplénica utilizando una grapadora triple (Endo-GIA™ camel load de 45 mm). Finalmente, se dividieron los vasos esplénicos distales utilizando una grapadora de triple fila (Endo-GIA™ camel load de 45 mm) después de levantarlos con una cinta de tela. Después de la extracción de la pieza resecada, se colocó un drenaje de succión cerrado en los espacios peripancreáticos y/o subfrénicos izquierdos.
La transición del recuento plaquetario posoperatorio y el volumen esplénico después de la cirugía.
2 DISCUSIÓN
Los cursos clínicos de los tres casos pediátricos de SPN destacaron la viabilidad técnica y oncológica de la Lap-WT, enfatizando su capacidad para la resección con márgenes negativos y al mismo tiempo mitigando las complicaciones posoperatorias asociadas con la resección de vasos esplénicos en casos pediátricos de SPN.
Una preocupación importante asociada con la Lap-WT implica complicaciones posoperatorias, en particular infarto esplénico y el desarrollo potencial de varices perigástricas, particularmente en casos pediátricos. No se observaron infartos esplénicos posoperatorios en nuestro estudio. Inicialmente, se pensó que el suministro colateral primario después de la resección de los vasos esplénicos, como se describe en el informe original del procedimiento de Warshaw, provenía de los vasos gástricos cortos. Sin embargo, investigaciones experimentales y clínicas posteriores identificaron la arteria y la vena gastroepiploicas izquierdas como los vasos colaterales primarios del bazo después del procedimiento de Warshaw. Por lo tanto, es crucial disecar el parénquima pancreático meticulosamente desde el punto de bifurcación de los vasos esplénicos distales que abarcan la raíz de la arteria gastroepiploica izquierda en el hilio esplénico durante la Lap-WT. Niec et al. fueron los primeros en informar dos casos pediátricos de SPN que se sometieron a Lap-WT, con una mediana de seguimiento de 23 meses después de la cirugía, en todo el mundo. Su procedimiento quirúrgico enfatizó la importancia crucial de preservar los vasa brevia, específicamente los vasos gástricos cortos, para mantener la perfusión del bazo. Sin embargo, en su serie de casos, se informó que ambos pacientes desarrollaron un infarto esplénico central posoperatorio, con tomografías computarizadas posoperatorias que mostraron una reducción en el volumen del bazo del 65% y 74% en comparación con el volumen preoperatorio, probablemente debido a la atrofia esplénica resultante del infarto esplénico focal. En Lap-WT, nuestro enfoque de cola primero prioriza la disección meticulosa del parénquima de la cola pancreática del hilio esplénico para aislar con precisión los vasos esplénicos distales durante las etapas quirúrgicas iniciales. Esta técnica facilita la preservación de ambas raíces de la arteria gastroepiploica izquierda y la arteria gástrica corta, lo que permite una división con grapadora más precisa de los vasos esplénicos distales. Hasta donde sabemos, este es el primer informe de Lap-WT en pacientes pediátricos donde la perfusión esplénica se mantuvo con éxito sin que se produjera ningún infarto esplénico, como lo confirmaron las tomografías computarizadas posoperatorias.
En el contexto de la selección del abordaje quirúrgico para los NPS pediátricos ubicados en el páncreas izquierdo, la DP laparoscópica con preservación de los vasos esplénicos (Lap-SVP) surge como una alternativa de procedimiento factible a la Lap-WT para los NPS pediátricos. Sin embargo, sigue habiendo controversia sobre qué abordaje quirúrgico es superior en términos de aspectos técnicos y resultados oncológicos para los NPS pediátricos. Dado el potencial de tipos altamente malignos de NPS, denominados NPS de alto grado incluso en los NPS pediátricos, que muestran características patológicas distintivas que involucran invasión linfática y/o venosa, la Lap-SVP podría implicar el riesgo de una limpieza inadecuada del margen quirúrgico, particularmente en casos de NPS grandes con afectación de los vasos esplénicos. Por lo tanto, nuestros hallazgos sugieren que la Lap-WT puede considerarse en lugar de la Lap-SVP, incluso en casos pediátricos de NPS grandes con afectación tumoral de los vasos esplénicos. Por el contrario, la Lap-WT se considera inadecuada para los NPS grandes que afectan los vasos del hilio esplénico o aquellos que afectan directamente el parénquima esplénico o casos con presencia de pancreatitis de la cola pancreática con o sin pseudoquiste ubicado en el hilio esplénico. Se justifican más investigaciones para establecer la estrategia quirúrgica óptima en función de las características clinicopatológicas de los NPS pediátricos.
En conclusión, nuestros hallazgos demuestran que Lap-WT es un enfoque técnicamente factible y ontológicamente seguro para pacientes pediátricos con SPN, que permite una resección con márgenes negativos y minimiza las complicaciones asociadas con las resecciones de vasos esplénicos.
