Cirugía laparoscópica
Abstracto
La cirugía laparoscópica ha sido ampliamente adoptada y constantemente surgen nuevas innovaciones técnicas, procedimientos y conocimientos basados en evidencia. Esta revisión documenta los principales avances recientes en cirugía laparoscópica. Se realizó una búsqueda en PubMed para identificar los avances recientes en este campo. Revisamos los datos recientes sobre ensayos aleatorios en este campo, así como los artículos de revisión sistemática. La colecistectomía laparoscópica es el procedimiento que se realiza con mayor frecuencia, seguido de la cirugía bariátrica laparoscópica. Aunque las lesiones de los conductos biliares son relativamente poco comunes (0,15%–0,6%), la colangiografía intraoperatoria aún desempeña un papel en la reducción del costo de los litigios. La cirugía bariátrica laparoscópica es la cirugía gastrointestinal laparoscópica que se realiza con mayor frecuencia en los EE. UU., y la funduplicatura laparoscópica de Nissen es el tratamiento de elección para la enfermedad por reflujo gastroesofágico intratable. Los ensayos aleatorios recientes han demostrado que la resección laparoscópica del cáncer gástrico y colorrectal son procedimientos seguros y oncológicamente correctos. La cirugía laparoscópica también se ha desarrollado ampliamente en la cirugía hepática, pancreática, ginecológica y urológica. Recientemente, la SILS y la cirugía robótica han penetrado en todas las especialidades de la cirugía abdominal. Sin embargo, la medicina basada en la evidencia no ha logrado mostrar grandes ventajas en la SILS, y la desventaja de la cirugía robótica son los altos costos relacionados con la compra y el mantenimiento de la tecnología. La cirugía laparoscópica se ha desarrollado bien en las últimas décadas y es la opción de tratamiento en la cirugía abdominal. Las técnicas SILS y la cirugía robótica desarrolladas recientemente son prometedoras, pero sus beneficios aún están por determinar.
Introducción
Desde que Philippe Mouret realizó la primera colecistectomía laparoscópica (CL) en 1987, la laparoscopia ha supuesto una tremenda revolución en la cirugía abdominal. Los avances en la tecnología y el aumento de la experiencia han revolucionado el tratamiento de las afecciones que requieren cirugía, tanto electiva como de emergencia. Recientemente, muchos ensayos han demostrado resultados oncológicos y orientados al paciente similares para la cirugía laparoscópica del cáncer que para la cirugía abierta. Mientras tanto, la SILS y la tecnología robótica han entrado gradualmente en este campo. Sin embargo, todavía hay una falta de evidencia integral para guiar a los cirujanos y pacientes en la cirugía laparoscópica avanzada. Por lo tanto, hemos resumido los ensayos controlados aleatorios (ECA) disponibles y los artículos de revisión sobre temas quirúrgicos relacionados con la cirugía laparoscópica de la última década. Esta revisión permitirá a los cirujanos laparoscópicos desarrollar sus habilidades, así como los futuros ECA, sobre una base sólida de información.
Fisiología y comparación con la cirugía abierta
En un ensayo aleatorizado que compara el bypass gástrico Roux-en-Y abierto y laparoscópico (LRYGB), Nguyen et al. realizaron estudios extensos sobre los cambios fisiológicos durante la cirugía laparoscópica. De hecho, confirmaron que LRYGB redujo la estadía hospitalaria, disminuyó el tiempo de recuperación, disminuyó el número de lesiones de la pared abdominal y redujo el tiempo operatorio; también, encontraron que no hubo pérdida de peso significativa durante (hasta) 3 años de evaluación de seguimiento. Sin embargo, se han encontrado algunos efectos adversos, incluido el bypass gástrico laparoscópico que resulta en una disminución de la producción de orina intraoperatoria, elevación posoperatoria transitoria de las enzimas hepáticas y disminución del flujo venoso femoral. Estos cambios biológicos pueden haber sido resultado de la hipertensión intraabdominal causada por el neumoperitoneo, que puede influir en la función de los órganos respiratorios y abdominales. Estos hallazgos resaltan la importancia de evitar el tiempo operatorio prolongado en pacientes mayores, más obesos y en pacientes con hemodinámica inestable o enfermedad renal crónica.
Las ventajas de la cirugía laparoscópica sobre la cirugía abierta también se han confirmado en diferentes campos, como la úlcera péptica perforada, la pancreatectomía distal y la hepatectomía. Un beneficio adicional de la cirugía laparoscópica es la disminución del riesgo de tromboembolia venosa posoperatoria. En la cirugía colorrectal, la tasa de tromboembolia venosa en la cirugía abierta fue significativamente mayor que en la cirugía laparoscópica (2,9% frente a 1,2%, P < 0,001) 19. Se cree que la reducción es el resultado de la movilización temprana después de la cirugía laparoscópica. Además, aunque se encontró que el neumoperitoneo con dióxido de carbono calentado no tenía ninguna ventaja, se encontró que la administración intraoperatoria de anestesia local reducía el dolor posoperatorio.
Colecistectomía laparoscópica
La LC es la cirugía laparoscópica más común realizada por cirujanos generales. La LC ahora se puede realizar en caso de cálculos concomitantes y de emergencia en el conducto biliar común. Diferentes enfoques de manejo para cálculos concomitantes en la vesícula biliar y en el conducto biliar común pueden parecer equivalentes, pero el manejo en una sola etapa puede proporcionar una estadía hospitalaria más corta. Sin embargo, la incidencia de lesión del conducto biliar se mantuvo ligeramente más alta que en la cirugía abierta (aproximadamente uno por cada 200 procedimientos en LC frente a uno por cada 500 casos en cirugía abierta). A pesar de este hecho, la LC sigue siendo el tratamiento de elección porque ofrece menos dolor posoperatorio, una estadía hospitalaria más corta, mejor cosmética y mayor satisfacción del paciente. Aunque la incidencia de lesión del conducto biliar en la LC es muy baja (0,15%–0,6%), la colangiografía intraoperatoria todavía juega un papel en la reducción del costo de los litigios.
Cirugía bariátrica laparoscópica
La cirugía bariátrica laparoscópica se ha convertido en una de las cirugías abdominales más comúnmente realizadas. En los EE. UU., el bypass gástrico laparoscópico es el segundo procedimiento más común (después de la LC) realizado por el cirujano general. Muchos ensayos aleatorios han demostrado la superioridad de la cirugía bariátrica laparoscópica sobre la abierta en la reducción del deterioro de la función pulmonar posoperatoria, la pérdida de sangre intraoperatoria, la estancia hospitalaria, la infección de la herida y la tasa de hernia incisional, además de proporcionar un rápido retorno al trabajo. La banda gástrica laparoscópica y el bypass gástrico son actualmente las dos cirugías bariátricas más comúnmente realizadas, y, y las mejoras tecnológicas han mejorado drásticamente la seguridad de esta última. Dos ensayos aleatorios han informado que el bypass gástrico laparoscópico produjo una pérdida de peso significativamente mayor 5 años después de la operación que la banda gástrica laparoscópica, pero se asocia con un tiempo operatorio más largo y más complicaciones perioperatorias. Para procedimientos bariátricos laparoscópicos más complicados, Søvik et al. concluyó que la cirugía de cruce duodenal laparoscópico se asoció con una mayor pérdida de peso que el bypass gástrico laparoscópico, así como con un mayor riesgo de deficiencia nutricional. Otra nueva cirugía bariátrica, la gastrectomía en manga laparoscópica (LSG), se ha adoptado como una de las formas primarias de cirugía bariátrica a una tasa asombrosa. Dos RCT recientes compararon la efectividad de LRYGB y LSG. Aunque Peterli et al. informaron una pérdida de peso similar con LRYGB y LSG a los 3 meses, Karamanakos et al. Estos resultados coinciden con la tendencia creciente hacia LSG como el principal procedimiento quirúrgico bariátrico. LSG es ahora la cirugía bariátrica más comúnmente realizada en muchos países asiáticos debido a su eficacia y riesgo reducido en la detección de cáncer gástrico. Sin embargo, un ensayo aleatorizado reciente ha resaltado la superioridad del bypass gástrico laparoscópico sobre LSG en el tratamiento de la diabetes.
Cirugía antirreflujo laparoscópica
Desde el primer caso hace 20 años, la funduplicatura laparoscópica de Nissen se ha convertido en el estándar de oro en la cirugía antirreflujo para la enfermedad por reflujo gastroesofágico intratable. Se estima que en 2003 se realizaron casi 24 000 cirugías antirreflujo en los EE. UU. Aunque el metaanálisis concluyó que la funduplicatura parcial resultó en menos reoperaciones y mejores resultados funcionales, estudios retrospectivos a largo plazo han favorecido la funduplicatura de Nissen porque ofrece un control del reflujo superior que la funduplicatura parcial. Otro metaanálisis también demostró que los resultados clínicos después de la funduplicatura laparoscópica de Nissen parecen ser similares independientemente de si se dividen los vasos gástricos cortos. Sin embargo, con la introducción de nuevas fuentes de energía, todavía se recomienda dividir los vasos gástricos cortos para movilizar el fondo y reducir la tensión del fondo. Desafortunadamente, entre el 2,8% y el 4,4% de los pacientes sometidos a funduplicatura laparoscópica pueden tener enfermedad recurrente y requerir cirugía de revisión. La cirugía de revisión laparoscópica antireflujo puede ser una opción efectiva, aunque es técnicamente desafiante.
La miotomía de Heller laparoscópica se ha convertido en el tratamiento de elección para la acalasia debido a su alta tasa de éxito. La funduplicatura anterior posterior a la miotomía de Heller laparoscópica proporciona una prevención adecuada de los síntomas de regurgitación, similar a la de los pacientes que se sometieron a la funduplicatura de Toupet.
Resección laparoscópica de cáncer gástrico
La gastrectomía laparoscópica para el cáncer gástrico fue introducida por primera vez por Kitano et al. en 1991, y desde entonces se ha convertido en uno de los tratamientos estándar para el cáncer gástrico en etapa temprana, así como para el tratamiento paliativo. Los ensayos aleatorios han confirmado las ventajas de la resección laparoscópica del cáncer gástrico sobre la cirugía abierta, incluida una estadía hospitalaria más corta, menor dolor posoperatorio y mejor calidad de vida posoperatoria. Según una encuesta reciente, la gastrectomía distal laparoscópica con anastomosis extracorpórea es el procedimiento más común que se realiza en Corea y Japón.
La resección del cáncer gástrico totalmente laparoscópica es factible pero técnicamente más exigente.
Cirugía Laparoscópica de Colon y Recto
Desde que se informó sobre la primera cirugía laparoscópica para el cáncer colorrectal en 1991, el abordaje laparoscópico ahora se aplica rutinariamente a una amplia gama de enfermedades colónicas y es una técnica aceptada para la resección del cáncer. Se han publicado varios ECA grandes que respaldan los beneficios a corto plazo del abordaje laparoscópico para la resección del cáncer de colon y la no inferioridad en los resultados oncológicos. Sin embargo, los beneficios no son tan dramáticos como se esperaba, y los beneficios también son menos ciertos para las resecciones del cáncer rectal; están pendientes más datos. Aunque no afecta la seguridad quirúrgica ni la seguridad oncológica, la cirugía colorrectal laparoscópica se asocia con una tasa de complicaciones intraoperatorias más alta que la cirugía abierta, y los pacientes obesos pueden enfrentar un mayor riesgo. Estos hallazgos resaltan la importancia de capacitar a cirujanos menos experimentados y acortar la curva de aprendizaje para cirugías laparoscópicas avanzadas.
Recientemente, NOTES se ha utilizado en cirugía colorrectal, lo que permite el uso de orificios, como la vagina, para la extracción de muestras. Otro refinamiento técnico ha sido la aplicación de la colectomía laparoscópica SILS. La cirugía laparoscópica asistida por robot del colon y el recto también es una tecnología emergente; ofrece mayor destreza, mejor visión operatoria y una ergonomía óptima. Se requieren más estudios para evaluar los resultados oncológicos y orientados al paciente de estas nuevas tecnologías.
Cirugía pancreática laparoscópica
Los recientes avances en tecnología y técnicas han permitido que la cirugía laparoscópica se aplique en casos que involucran diversas enfermedades pancreáticas. La resección pancreática distal laparoscópica, reportada por primera vez por Gagner en 1996, ha ganado amplia aceptación debido a su facilidad técnica y la falta de anastomosis.
Cirugía hepática laparoscópica
Desde la primera resección hepática laparoscópica reportada por Gagner et al. en 1992, la resección hepática laparoscópica ha tardado en popularizarse debido a sus dificultades técnicas. Con las recientes mejoras en las técnicas y equipos laparoscópicos, se ha informado que la resección hepática laparoscópica es superior a la cirugía abierta en términos de resultados perioperatorios. Además, no compromete los resultados oncológicos. Sin embargo, la cirugía hepática laparoscópica aún debe establecerse como una alternativa segura y efectiva a la resección hepática abierta y para el carcinoma hepatocelular. Un metaanálisis reciente ha encontrado que una combinación de cirugía laparoscópica y ablación por radiofrecuencia para el tratamiento de la metástasis hepática colorrectal puede mejorar el resultado de la ablación por radiofrecuencia abierta y es superior a la resección hepática en la supervivencia a los 5 años.
SILLAS
Con el éxito de la laparoscopia en la cirugía abdominal durante la última década, uno de los avances más recientes en el campo requiere solo un punto de entrada, típicamente en el sitio umbilical. SILS se ha descrito en la literatura utilizando una serie de términos que incluyen cirugía laparoscópica de incisión única (SILS), cirugía laparoscópica de puerto único, cirugía de acceso de puerto único y cirugía de sitio único transumbilical o laparoendoscópica. Existe un creciente interés en SILS tanto como una alternativa a la laparoscopia tradicional como un complemento a la cirugía robótica. Se han informado casi todos los tipos de cirugía abdominal laparoscópica que utilizan el enfoque de sitio único, y los datos comparativos han establecido la seguridad de SILS en cada especialidad quirúrgica, incluida la cirugía ginecológica y urológica. Se ha informado que la reducción en el número de puertos ofrece varios beneficios en comparación con la cirugía laparoscópica convencional, incluidos mejores resultados cosméticos, reducción del dolor, reducción del tiempo de recuperación y estadía hospitalaria más corta. Otros beneficios potenciales están relacionados con la reducción de las complicaciones asociadas al puerto, como hernias, lesiones traumáticas vasculares y de tejidos blandos durante la inserción del trocar y lesiones nerviosas. Sin embargo, la mayoría de las series informadas involucraron evidencia de nivel IV 86. Faltan datos clínicos de nivel I y II sobre los beneficios de la cirugía SILS. Algunos ensayos aleatorios recientes en muchos campos quirúrgicos no han podido detectar beneficios significativos para SILS aparte de la cosmética. Esto nos recuerda la historia de la cirugía minilaparoscópica en la última década. Aunque podemos lograr una cirugía mínimamente invasiva casi sin cicatrices usando cirugía minilaparoscópica, ensayos aleatorios adicionales no detectaron ningún beneficio para este procedimiento. El entusiasmo por la cirugía minilaparoscópica eventualmente se desvaneció. Por lo tanto, el futuro de SILS aún está por determinar.
Cirugía robótica
Un robot quirúrgico es un sistema controlado por computadora que puede ayudar a un cirujano a usar y manipular instrumentos quirúrgicos. El robot quirúrgico fue planeado inicialmente para permitir el control remoto (telecirugía), pero ahora se utiliza en el quirófano para facilitar la cirugía laparoscópica. Desde que se aprobó el primer sistema quirúrgico robótico en los EE. UU. en 2000, el sistema de robot quirúrgico ha sido ampliamente adoptado en casi todos los campos de la cirugía abdominal laparoscópica. Se ha estimado que se han instalado 1395 sistemas robóticos en todo el mundo, con 1028 en los EE. UU. y 248 en Europa. Los beneficios de la tecnología robótica incluyen la orientación y la destreza mejoradas, especialmente cuando un procedimiento requiere suturar en espacios pequeños o facilitar instrumentos ergonómicos en ángulos. Durante mucho tiempo, la prostatectomía fue el procedimiento robótico más común. Solo en 2009, se realizaron aproximadamente 90 000 prostatectomías laparoscópicas asistidas por robot, en comparación con 50 000 en 2007. Sin embargo, en 2010, la histerectomía robótica superó en número a la prostatectomía robótica en más de 100 000 casos. Estos dos procedimientos son las dos cirugías robóticas más importantes y los casos superan en número a todos los demás procedimientos robóticos combinados.
Tanto para la prostatectomía como para la histerectomía, el abordaje robótico ha demostrado ser mejor que la cirugía abierta porque ofrece una menor pérdida de sangre, menos dolor posoperatorio, mejor estética y un retorno más rápido a la actividad física. Sin embargo, no se ha demostrado que el abordaje robótico tenga beneficios claros sobre el abordaje laparoscópico en la cirugía abdominal. La mayoría de los estudios han mostrado algunos inconvenientes significativos del abordaje robótico, específicamente un mayor tiempo operatorio, mayor costo y menor flexibilidad. Sin embargo, existen algunas ventajas potenciales, como una mejor supervivencia, mejor calidad de vida y menores costos a largo plazo. Por ejemplo, la prostatectomía robótica puede ofrecer una mejor continencia y potencia. Además, los avances adicionales en la tecnología pueden reducir el costo de los robots y aumentar la aplicación en SILS o NOTES. Otra ventaja potencial es la curva de aprendizaje aparentemente más corta para el abordaje robótico en comparación con la de la cirugía laparoscópica "pura".
Aunque la mayoría de los análisis han demostrado que la cirugía robótica no es rentable, esto no parece haber afectado a su utilización, que ha aumentado cada año. El futuro de la cirugía robótica es prometedor, pero aún está por determinar cómo afectarán los cambios en el entorno sanitario al uso de la robótica.
Conclusión
Desde que se realizó la primera LC hace 25 años, la cirugía laparoscópica se ha convertido en el procedimiento de elección para casi todo tipo de cirugía abdominal, y se han publicado cientos de miles de artículos científicos sobre el tema. Se ha aportado evidencia de nivel I que indica la superioridad de la cirugía laparoscópica sobre la alternativa abierta para una variedad de procedimientos, incluidos la funduplicatura para la enfermedad por reflujo gastroesofágico, la cirugía bariátrica para la obesidad mórbida y la cirugía colorrectal. Recientemente, la cirugía laparoscópica avanzada también se ha extendido a la hepatectomía, la pancreatectomía, la urología y la ginecología. Sin embargo, se debe tener precaución en los pacientes que corren el riesgo de aumentar la presión abdominal durante la cirugía laparoscópica. Las tecnologías SILS y robóticas desarrolladas recientemente son favorables, pero se requieren más estudios para evaluar sus ventajas.
